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介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

[2020年4月22日]

ID:1556

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平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい申請書様式に変わりました。≫

※取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

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介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
 内容要介護認定の申請後、結果が出る前に暫定でサービスを利用された場合など、介護サービスを全額自己負担した人が9割~7割分の介護サービス費の支給を受けるための申請書です。
 提出場所〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97 
佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課窓口
 受付時間 午前8時30分から午後5時15分
(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)
 添付書類

1.領収書
2.サービス提供証明書
3.委任状(下記のPDFファイルをダウンロードしてください ※サービス費の振込先口座が利用者本人名義の場合は不要です)

 手数料なし
 所要時間
(または期間)
30日程度

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お問い合わせ

佐倉市役所 [福祉部] 介護保険課
電話: 043-484-6174 ファクス: 043-486-2503

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