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国民健康保険で受けられる給付

[2016年2月25日]

国民健康保険で受けられる給付

□利用できる時

◎給付の内容

保険給付

□病気やけがをした、歯が痛むとき

◎病院などの保険医療機関へ被保険者証を提示してください。

一部負担金の割合

0~小学校就学前・・・一部負担金の割合 2割

小学校就学後から69歳・・・一部負担金の割合 3割

70~74歳の高齢受給者証交付対象者…一部負担金の割合 2割または3割(*1)

(*1)ただし昭和19年4月1日以前生まれの方は、特例措置により自己負担割合は1割です。また一定以上の所得区分に該当する世帯は3割になります。

 

療養費Ⅰ(保険証を持たずに受診した場合)

□緊急のときや、やむをえない理由で被保険者証を持たずに治療をうけたとき

◎10割分の診療費を支払った後、一定の割合で払い戻しを受けられます。

《申請に必要なもの》 

   領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)、

  領収明細書(健康保険課に用紙有)、 支給申請書(健康保険課に用紙有) 下記PDFファイル参照)

 ※1 世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

 (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

支給申請書

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療養費Ⅱ(社会保険の資格喪失後の社保利用)

□資格喪失後の社会保険を使ってしまい、その診療費の請求を受けて支払いをしたとき

◎社会保険請求分を支払った後、国保資格取得後診療分の払い戻しを受けられます。

《申請に必要なもの》 

   領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)

   診療報酬明細書の写(開封厳禁封筒入) 支給申請書(健康保険課に用紙有、上記PDFファイル参照)

  ※1世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

  (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

補装具

□コルセット、ギプスなどの補装具を購入したとき(医師が必要と認めた場合に適用されます)

◎費用の全額を支払った後、一定の割合で払い戻しを受けられます。

《申請に必要なもの》

     領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)

     補装具を必要とした医師の証明書 支給申請書(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル参照)

     ※1世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

     (個人番号カード または個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

マッサージ等

□はり・灸・あんま・マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合に適用されます)

◎費用の全額を支払った後、一定の割合で払い戻しを受けられます。

《申請に必要なもの》

   領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)

    医師の同意書 支給申請書(健康保険課に用紙有)

   ※1 世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

  (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

施術

□ねんざや打撲などにより、国保を扱っていない接骨院・整骨院で施術を受けたとき

◎費用の全額を支払った後、一定の割合で払い戻しを受けられます。

《申請に必要なもの》

   領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)

   施術内容の明細書、支給申請書(健康保険課に用紙有)

   ※1世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

   (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

移送費

□重病人の入院や緊急時の移送に費用がかかったとき

◎費用の全額を支払った後、国保が審査し必要と認められた場合に移送費用の払い戻しを受けられる場合があります。

《申請に必要なもの》

    領収書(明細が記載されているもの)、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)

    搬送業者発行の移送報告書  医師の意見書(健康保険課に用紙有)、支給申請書(健康保険課に用紙有)

   世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

   (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

高額療養費

医療費が高額になったとき、高額療養費が支給されます。

詳しくは「医療費が高額になったとき」のページをご覧ください。

出産育児一時金

国保加入者が出産したとき(妊娠12週以上であれば、流産・死産の場合も支給されます。)世帯主に対して支給されます。

◎出産育児一時金の支給額

 ○産科医療保障制度対象分娩 42万円

 ○上記以外の出産        40万4千円(平成26年12月以前の出産は39万円)

※社会保険(国保組合を除く)に被保険者本人として1年以上加入していた方が、国保へ切替後6ヶ月以内に出産された場合は、出産育児一時金は国保からではなく、社会保険より支給されます。

※産科医療保障制度については公益財団法人日本医療機能評価機構【産科医療補償制度】のページをご覧ください。

手続方法

 1.直接支払制度を利用する方

出産の際に、医療機関等で保険証を提示し、直接支払制度についての説明を受け、制度を利用することを書面で承諾してください。

 (1)出産費用が出産育児一時金を上回った場合は、上回った金額を退院時にお支払いください。
 (2)出産費用が出産育児一時金を下回った場合は、申請により差額を支給します。

 2.直接支払制度を利用しない方

  いったん出産費用を全額お支払いいただき、退院後に申請をしてください。

 直接支払制度を利用できる医療機関で出産し、直接支払制度を利用しない場合は、制度を利用しないことを書面で承諾してください。

手続きに必要なもの

(1)直接支払制度を利用し、差額のある方

  出産をした方の保険証、印鑑、世帯主の口座

  出産をした方と世帯主の個人番号のわかるもの

 (個人番号カードまたは個人番号通知カード、または個人番号が記載された住民票の写し)

 医療機関へ支払った出産費用の領収書  直接支払制度を利用する旨の合意文書

(2)直接支払制度を利用しない方

  出産をした方の保険証、印鑑、世帯主の口座

  出産をした方と世帯主の個人番号のわかるもの

  (個人番号カードまたは個人番号通知カード、または個人番号が記載された住民票の写し)

 医療機関へ支払った出産費用の領収書 直接支払制度を利用しない旨の合意文書

海外療養費

□海外渡航中に病気やけが、歯痛の治療をうけたとき

◎海外の医療機関で治療を受けた場合、支払った医療費の一部が払い戻される場合があります。

支給される範囲

 支給が受けられるのは、その治療が日本国内の保険診療として認められた治療である場合です。次のような場合は対象になりません。

  1. 保険のきかない診療、差額ベッド代
  2. 美容整形
  3. 高価な歯科材料や歯列矯正
  4. 治療を目的に海外に行き治療を受けた場合(臓器の移植など)

申請に必要なもの

 領収書、印鑑、保険証、世帯主の口座(申請人は世帯主)、

 渡航期間中の療養であることが確認できるもの(パスポート)

 診療内容明細書(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル(1)参照

 領収明細書:医科・調剤用、歯科用(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル(2)(3)参照

 支給申請書(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル(4)参照

 外国語の記載文書については、訳文

   ・診療内容明細書翻訳(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル(5)参照

   ・領収明細書翻訳(健康保険課に用紙有、下記PDFファイル(6)参照

  ※1世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

  (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

葬祭費

  • 加入者が死亡したとき

◎申請することにより喪主に葬祭費5万円が支給されます。

《申請に必要なもの》 

   保険証、印鑑、喪主の口座、、支給申請書(申請人は喪主)

   亡くなった方と喪主の個人番号のわかるもの

   (個人番号カードまたは個人番号通知カード、または個人番号が記載された住民票の写し)

    会葬礼状や葬儀費用の領収書など喪主の氏名が確認できるもの

※社会保険(国保組合を除く)に被保険者本人として1年以上加入していた方が、国保へ切替後3ヶ月以内に死亡された場合、葬祭費は国保からではなく、社会保険より支給されます。

被保険者証(保険証)が使えない場合

・健康診断  ・予防接種  ・美容のための整形手術 

・正常な妊娠や分娩  ・経済的理由による人工中絶

・労災適用を受けたとき 

・差額ベット料金  ・特殊な歯の治療 

・日本国内で適用とならない海外での医療行為  ・療養目的で渡航したとき

◎制限されるもの

・犯罪や故意の行為による傷害  ・ケンカや泥酔など著しい不行跡による傷病

第3者行為による傷害

交通事故などで第三者(相手方)から傷害を受けた場合、加害者が負担すべき医療費を国保が一時立替払することができます。

ただし、その際には届出が必要となります。国保支払分は保険者(市)が後日加害者に請求することになります。

なお、自損行為の場合も届出が必要となります。

《申請に必要なもの》 

   保険証 印鑑、第三者行為による傷病届 事故発生状況報告書 念書 誓約書

 世帯主と療養者の個人番号のわかるもの

 (個人番号カードまたは個人番号通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し)

※国民健康保険で受けられる給付には時効(2年)がありますので、ご注意ください。

個人番号の記載について

※1 療養費支給申請(補装具、マッサージ等、施術、海外療養費含む)

においては個人番号の記載は選択的記載事項となっております。

お問い合わせ

佐倉市 市民部 健康保険課
電話:043-484-1783

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