年　　月　　日　

　（宛先）佐倉市教育委員会
申　請　者　住　所　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　

氏名(代表者氏名)　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　

連絡担当者　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり使用を申請します。	
行事名		
使用目的
及び行事内容		
使用施設等	使　　　　用　　　　期　　　　間	使用料	
□	第１展示室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　

年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	円	
□	第２展示室		円	
□	第３展示室		円	
□	第１控室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	円	
□	第２控室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	円	
□	ホール	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	円	
合　　　　　　　　　　 計	円	
備考