介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払用）
（　　　　年　　月分）
フリガナ		保険者番号		１	２	２	１	２	７	
										
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
		生 年 月 日	年　　月　　日	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
支払金額合計	円　　　　　　	
		
申請理由		

　（宛先）千葉県佐倉市長

　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）サービス費等の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
　注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も併せて添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。

	銀行　　	本店　	種目	口座番号	
	信用金庫	支店　			
	信用組合	出張所	１　普通預金								
口座振込	金融機関コード	店舗コード	２　当座預金								
依頼欄								３　その他								
	フリガナ		
	口座名義人		

　佐倉市記入欄
区分
	保険料納付状況	領収証
確認欄	サービス	備考	
１一般	未納保険料		提供証明書		
２支払方法の	有・無		確認欄		
　変更
３給付額減額	滞納保険料
有・無