振込口座（新規・変更）届

年　　月　　日

（あて先）佐倉市長

医療機関名

住　　　所

代表者　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　介護保険に係る主治医意見書作成料については、次の口座に振り込んでください。

振込口座
金融機関・支店名		
口座種別	普通　　　　　　　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人