様式第５号
※

歳	在園	
在園児童家庭状況確認票
年　　　月　　　日
（宛先）佐倉市　こども支援部長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  〒　
　　　　　　　　　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　　）　　　　
在園児童の家庭状況について、次のとおり届け出ます。この内容について、佐倉市が保有する個人情報を調査・確認することに同意します。
保育施設名		
区　　分	氏　名	入園児童との続柄	生年月日	年齢
（歳）	勤務先の名称
または
学校名	
個人番号　　　
	
	フリガナ							
入園児童の家庭状況	入園
児童		本人	・　・		　　　　　　　　　　		
	同居の家族			・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
				・　・		　　　　　　　　　　		
　　　　　　　　　里親制度対象児童の有・無（　　・　・開始）　　　　　　生活保護の適用　　　有・無（　　・　・　開始）	
保育の実施時間	（平日）　　　　　　時　　　　　分　～　　　　　時　　　　　分
（土曜）　　　　　　時　　　　　分　～　　　　　時　　　　　分	
前年１月１日の住所	　・現住所と同じ	
	　・	

・・・・・・・・・・・・・・・・以下は市記載欄です。・・・・・・・・・・・・・・・・
※市 記 載 欄		可・否	認定日　　年　　月　　日	給付認定番号	
		認定区分	１・２・３号	利用区分	標準・短時間		
		可・否	決定日　　年　　月　　日	施設名	
		利用期間	自　　　年　　　月　　　日

至　　　年　　　月　　　日		

		
○　※印の欄には、記入する必要がありません。