別記
様式第１号（第６条関係）

受診者負担金免除申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）　佐倉市長

佐倉市特定健康診査及び健康診査等の受診者に係る費用の負担に関する規則第６条第１項の規定により、受診者に係る負担金の免除を申請します。

フリガナ		
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住　所	〒　　　－
	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日 生　（　　　　歳）	
電話番号	　　（　　　　　）　　　　　　－	

　　下記のいずれかに、〇をしてください。
免除を受けようとする理由	１　生活保護法第６条第１項の規定により保護を受けている世帯に属する。

２　市民税の非課税世帯に属する。	

　次の欄は、免除を受けようとする申請者及びその世帯員を記入してください。
区　分	同　意　内　容	氏　名	
※申請者及びその世帯員	健康診査等利用者負担金免除申請に当たり、生活保護法による被保護世帯であること又は私の住民登録資料、税務資料その他について佐倉市が公簿により確認することに同意します。	　　　　　　　　　　　　　　　	
		　　　　　　　　　　　　　　　	
		　　　　　　　　　　　　　　　	
		　　　　　　　　　　　　　　　	
　　※本人署名の場合は、押印不要です。

参考：『市民税の非課税世帯に属する』場合とは

住民票に記載されている家族全員が、市民税の課税がされていないときに、『市民税の非課税世帯に属する』に該当します。
家族の中に一人でも、仕事をしているなど、市民税の課税がされている方がいる場合には、申請された本人が市民税の課税がされていなくても、『市民税の非課税世帯に属する』ことにはなりません。

収受印

収受印

収受印

収受印