都市計画法第５３条に関する申告書	１	提　出
年月日	     　　年　　月　　日	
２	建築主の氏名
および住所	住所 
　　　　　　　　　　　　　  	
３	建築物の地の所在および地番	佐倉市 	
４	連絡先住所・
氏名・電話番号	　　　　　　　　　　　　　 氏名 
 住所 
　　　　　　　　　　　　　 TEL.　　　－　　　－　　　　	
５ 主要部の構造	① 木造　② 鉄骨造 
③ ＲＣ　④ ＳＲＣ 
⑤ Ｗ･Ｓ ⑥ ＲＣ・Ｓ
⑦ ＲＣ･ＳＲＣ
⑧ 組積造 
⑨ その他 
（　　　　　　　）	６ 建築の区分	1 新　築
2 改　築
(建替え含む)
3 増　築
4 移　転	７敷地面積	 ㎡	
				８建築面積	地上　　階・地下　　階	
					申　請	既　存	
					 ㎡	 ㎡	
				９延 面 積	申　請	既　存	
					 ㎡	 ㎡	
１０	１	敷地および建築物ともに	１１	１	敷地および建築物ともに	
ているか
区域内に含まれ
都市計画施設の		含まれていない	含まれているか
の施行区域内に
市街地開発事業		含まれていない	
	２	敷地は含まれているが
建築物は含まれていない		２	敷地は含まれているが
建築物は含まれていない	
				
	３	敷地および建築物ともに
含まれている		３	敷地および建築物ともに
含まれている	

 １２
  １０－３　１１－３
　に該当している
　場合の当該建築
　行為の内容	 1  都市計画事業の施行として行う行為
 2  都市計画法施行令第３７条で定める行為
 3  非常災害のため必要な応急措置として行う行為
 4  １に準ずる行為として都市計画法施行令第37条の2で定める行為
 5  都市計画法施行令第３７条の３で定める行為
 6  都市計画法第５３条第２項で定める行為
 7  都市計画事業の認可を受けた事業地内で行う行為
 8  上記以外の行為	
確　認　欄	１ 、2　１１－1、2 → 都市計画法第５３条の規定に無関係
２ 、2、3、4、5    → 別途都市計画法第５３条に関する知事の証明
　　　　　　　　　　　　　　 を受ける必要がある
３  → 都市計画法第５３条第２項に基づく協議が必要である
４  → 都市計画法第５３条第３項に基づき、同法第５３条第１項の
 　　　　　　 規定は適用しない　　　　　　 
５  → 都市計画法第５３条第１項の許可を受ける必要がある     	
決 裁	部　長	課　長	補　佐	班　長	担　当	供　　覧	決 裁 年 月 日	
							    　 年　月　日

番号　　　号	

《　記　載　上　の　注　意　》

  １．この申請書は、都市計画法施行規則第６０条証明書に代えるものです。
 　（ただし、12－1、2、3、4、5に該当する場合は、別途証明書が必要です。）

　２．この申請書の提出にあたっては、建築主自身で所要の事項を記載
　　　してください。

  ３．　　　　  枠内の記入の必要はありません。

　４．5、6、10および11の欄は、該当する番号を○で囲んでください。

　５．10－1 および 11－1 両方に該当する場合は、
  　  位置図（地形図等：１/2,500または１/3,000）のみ添付してください。

　６．10－2、3欄の都市計画施設名、11－2、3欄の市街地開発事業名の
　　　記載は次の例によってください。
 　  （例）・都市計画施設名　　　
 　　　　　　　 3．4．15　勝田台・長熊線
 　　　　　　　 5．4． 1　上座総合公園
 　　　　 ・市街地開発事業名
 　　　　　　　 ○○土地区画整理事業

　７．10－2 または 11－2に該当する場合は、
　　　位置図（地形図等）、配置図(１/500以上)、平面図(１/200以上)、
　　　断面図(１/200以上)　を添付してください。

  ８．6の欄で増築の場合は 8 及び 9 で増築面積の他、既存面積を記載
　　　してください。

　９．提出部数　････････ ２部（正、副）