別記様式第１３号（第５条関係）

年　　月　　日　　
（宛先）佐倉市長
　（申請者）住所　〒
氏名
（団体は、所在地、団体名、代表者の肩書及び氏名）
担当
（団体において、代表者と担当が異なる場合）
電話（FAX）　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
メールアドレス

　
　次のとおり、　　　　　　　　公園における公園占用を廃止するので届け出ます。
１	占用を廃止する工作物物件又は施設名		
２	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
３	廃止の理由		
４	廃止の期日		
５	既に受けた許可期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間
　　　　　年　　月　　日まで	
６	公園の原状回復方法