別記
様式第１号（第３条関係）

防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（ 宛 先 ）佐 倉 市 長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　下記のとおり防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準を定めたので、佐倉市防犯カメラの設置及び運用の適正化に関する条例第７条第１項前段の規定により届け出ます。

記

防犯カメラの適正な
設置及び運用に関する
基準の名称		
防犯カメラ管理責任者	
氏　名

電　話	
防犯カメラ取扱担当者	　　　　　　　	
防犯カメラ設置年月日	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
防犯カメラ設置台数	　　　　　　　　　　　　　　台	
添付書類
	□　防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準
□　防犯カメラの設置の場所及び撮影の範囲を記載した図面
□　設置する看板の図面

※添付する書類にチェックをすること。