様式第２号（第３条関係）

防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（ 宛 先 ）佐 倉 市 長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　下記のとおり防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準の内容を変更するので、佐倉市防犯カメラの設置及び運用の適正化に関する条例第７条第１項後段の規定により届け出ます。

記

変更する事項	（変更前）	
	（変更後）	
変更する内容		
変更年月日	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
変更する理由		
添付書類
（変更に係る書類を添付すること。）	□　変更後の防犯カメラの適正な設置及び運用に関する基準
□　変更後の防犯カメラの設置の場所及び撮影の範囲を記載した図面
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※添付する書類にチェックをすること。