様式第３号（第５条関係）

防犯カメラ設置取りやめ届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（ 宛 先 ）佐 倉 市 長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　下記のとおり防犯カメラの設置を取りやめたので、佐倉市防犯カメラの設置及び運用の適正化に関する条例第１０条の規定により届け出ます。

記

取りやめた年月日	　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
取りやめる理由
及び
映像データの廃棄方法