別記
様式第１号（第４条関係）
排水設備等新設等（変更）申請書
年　　月　　日
（宛先）佐倉市上下水道事業管理者
住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ
　排水設備等の新設等（変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
申請場所	佐倉市	
区分	１ 新設（新築・改造） ２ 増設 ３ 改築
４ 変更（○○変更・工事中止・申請取下・その他）	
既存の処理	１ くみ取り　　２ 浄化槽　　３ 公共下水道　　４ その他	
汚水の性質	１ 一般排水　２ 事業排水（　　　　　　　　　　　　　　）	
汚水排除量	１日平均　　　　　　　　　　　　　　㎥	
使用水	１ 水道　２ 井戸（メーター：有・無）　３ その他（　　　　　　）	
世帯員数・世帯数	世帯員数（　　　　　　　人） ・ 世帯数（　　　　　　　世帯）	
工事予定期間	（着工）　　年　　月　　日	（完了）　　年　　月　　日	
公共ますの有無	□有　□有－形質等変更（下水道条例第15条該当）	
	□無－新設	
施行者	指定工事店　　　　　　　　　（指定番号　　　　　　　）
（指定の有効期間　　　　　　）

責任技術者　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　℡	
添付書類	案内図　平面図　構造図　設計書　その他
・汚水と雨水の系統を明記すること。
・改造工事の場合は、工事費内訳書を添付すること。