排水設備等工事完了届
年　　月　　日　　
（宛先）佐倉市上下水道事業管理者
　
届出者（施行者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事店番号（　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定の有効期間（　　　　　　　　　）
排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。	
確認申請年月日
及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　号	
工事場所	佐倉市	
申請者	住　所	　　	
	氏　名	　	
責任技術者	登録番号		
	氏　名	　	
	連絡先		
工事完了年月日	年　　月　　日　	検査希望日	
備　考	
※	竣工図を提出すること。
※	工事完了検査に伴う土地の立入りについて申請者の承諾を得ること。
※	納付済み証の写しを提出すること。