様式第3号の2
排水設備等手直し工事完了届
年　　月　　日　　
（宛先）佐倉市上下水道事業管理者
　
届出者（施工者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事店番号（　　　　　　　　　）

年　　月　　日に受けた排水設備等の工事検査において、手直し工事の指示を受けました。手直し工事内容について、手直し工事が完了したので、規定の手数料を納付し再検査を受けるため、次のとおり届け出ます。	
確認申請年月日
及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　号	
工事場所	佐倉市	
申請者	住　所	　　	
	氏　名	　	
責任技術者	登録番号		
	氏　名	　	
	連絡先		
手直し事項	

	
工事完了年月日	年　　月　　日　	検査希望日	
備　考	
※	竣工図を提出すること。
※	再検査の手数料の納付済証を提出すること。
※	工事完了検査に伴う土地の立入りについて申請者の承諾を得ること。
※	申請者に手直し内容について十分説明を行うこと。
※	手直し内容のわかる手なおし前後の写真を提出すること。