様式第１号（第４条関係）

佐倉市立美術館使用申請書
年　　月　　日
（宛先）佐倉市教育委員会
申　請　者　住　所
団体名
氏　名（代表者氏名）
電　話
連絡担当者　住　所
氏　名
電　話
　次のとおり使用を申請します。	
行事名		
使用目的
及び行事内容		
使用施設等	使　　　　　　用　　　　　　期　　　　　　間	使　　用　　料	
□　第１展示室	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から

　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	円	
□　第２展示室		円	
□　第３展示室		円	
□　第１控室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	円	
□　第２控室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	円	
□　ホール	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	円	
□　ホール控室	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	円	
合　　　　　　　　　　　計	円	
備考