子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)予防接種費用助成について
子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の償還払いについて
◆自費で子宮頸がん予防ワクチンを接種した方へ助成事業(償還払い)のご案内◆
子宮頸がん予防ワクチン(以下、HPVワクチン)の接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の対象年齢を過ぎてから自費で接種した場合は接種費用の全額または一部について償還払いを行います。
償還払いを希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。
対象者
以下の全てに当てはまる方が対象です。
1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性であること
2. 令和4年4月1日時点で佐倉市に住民票があること(その後佐倉市を転出していても対象です)
3. 16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを
定期接種として3回の接種を完了していないこと
4. 17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までに
HPVワクチン(2価サーバリックスまたは4価ガーダシル)を受け、接種費用を負担していること
※9価HPVワクチン(シルガード9)で接種された方は対象になりません。
5. 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種に
よるHPVワクチンを受けていないこと
6. 他の市区町村から任意予防接種に要する費用の助成を受けていないこと
償還額
自己負担した接種費用額(接種1回につき上限20,000円)
※自己負担額が助成額より低い場合は、低い額の方を助成します
※最大3回分
※接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は含みません。
申請方法
以下の書類を揃え、母子保健課の窓口または郵送にて申請してください。
1.申請書(両面印刷をしてご使用ください)
※申請は接種を受けた本人、または被接種者が申請時点で18歳未満の場合は保護者による申請が可能です。
様式第1号 佐倉市ヒトパピローマウイルス感染に係る任意予防接種費用助成申請書(Wordファイル:29.8KB)
様式第1号 佐倉市ヒトパピローマウイルス感染に係る任意予防接種費用助成申請書記入例(PDFファイル:242.7KB)
2.接種費用の支払いを証明できる書類(領収書、明細書、支払証明書等)の原本
※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
※原本に限る
※接種費用の支払いを証明する書類の添付がない場合、償還額は接種1回につき17,000円です。
3.接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証または接種済みの記載がある予診票等の写し
※接種記録が確認できる書類が用意できない場合、接種した医療機関に下記書類(様式第2号)を作成してもらい、原本を提出してください。
様式第2号_佐倉市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成申請用証明書(PDFファイル:85KB)
様式第2号_佐倉市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成申請用証明書(Wordファイル:16.2KB)
4.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
※申請時住所記載のマイナンバーカード・運転免許証・健康保険証(両面)などいずれかひとつ
※申請者と被接種者が異なる場合、双方のものが必要です。
5.振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し
※申請者氏名と口座名義が異なる場合、様式1号にある「委任状」をご記入ください。
提出された書類等に不足があるときは、申請者に対し必要書類の追加提出を求める場合があります。
申請期間
令和7年3月31日まで(必着)
申請窓口・送付先
◆佐倉市健康管理センター(健康推進課)
〒285-0825 佐倉市江原台2-27
更新日:2024年04月01日