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平成29年度佐倉市後期高齢者医療人間ドックの助成について

[2016年4月1日]

ID:13814

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平成29年度佐倉市後期高齢者医療人間ドックの助成について

 助成を希望するかたは、健康保険課又は各出張所に受検前に申請(期限は平成30年3月30日)をしてください。

  ※すでに受検したかたは、健康保険課までご連絡ください。

  ※郵送の場合、健康保険課に平成30年3月30日必着です。

  ※保険証を使って受けた医療保険適用の検査は助成の対象外です。

対象となるかた

【短期人間ドック】

 下の「(1)短期人間ドック・脳ドック助成対象共通要件」と「(2)短期人間ドック助成対象要件」の各要件をすべて満たすかた

【脳ドック】

 下の「(1)短期人間ドック・脳ドック助成対象共通要件」と「(3)脳ドック助成対象要件」の各要件をすべて満たすかた

【併用ドック】(短期人間ドックと脳ドックの同時受検)

 下の「(1)短期人間ドック・脳ドック助成対象共通要件」、「(2)短期人間ドック助成対象要件」、「(3)脳ドック助成対象要件」の各要件をすべて満たすかた

(1)短期人間ドック・脳ドック助成対象共通要件

  1. 受検日において佐倉市の後期高齢者医療被保険者であること
  2. 納期限が到来している後期高齢者医療保険料を完納していること

(2)短期人間ドック助成対象要件

  1. 短期人間ドックの受検日が、平成29年4月1日から平成30年3月31日までの間であること
  2. 受検する短期人間ドックは、下の表の検査項目をすべて満たしていること
  3. 同一年度内において、短期人間ドックに係る佐倉市の助成を受けていないこと
  4. 同一年度内において、佐倉市健康診査(※1)および佐倉市特定健診(※2)を受診していないこと

   ※1…市が後期高齢者医療被保険者を対象に行う健康診査

   ※2…市が40歳以上の国民健康保険被保険者を対象に行う健康診査

人間ドックの検査項目

項 目

内   容

身体計測

身長、体重、BMI

血圧

収縮期血圧、拡張期血圧

血中脂質検査

中性脂肪、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール

肝機能検査

GOT、GPT、γ‐GTP

血糖検査

HbA1c、空腹時血糖

尿検査

糖、タンパク

腎機能検査

クレアチニン

貧血検査

赤血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット

心電図検査

12誘導心電図

眼底検査

眼底検査 (原則として両眼)

診察所見

血液検査等についての医師の診察所見および診察医師名

質問項目

指定医療機関外での受検および受検後申請の場合は、市の指定の問診票に記入

(3)脳ドック助成対象要件

  1. 脳ドックの受検日が、平成29年4月1日から平成30年3月31日までの間であること
  2. 受検する脳ドックは、下の表の検査項目をすべて満たしていること
  3. 同一年度内において、脳ドックに係る佐倉市の助成を受けていないこと
  4. 同一年度内において、短期人間ドックに係る佐倉市の助成を受けているまたは佐倉市健康診査を受診していること

   (脳ドック受検後に人間ドックを受検または佐倉市健康診査を受診する予定のかたは、健康保険課までご相談ください)

脳ドックの検査項目

項 目

MRI(磁気共鳴断層撮影)

MRA(脳血管撮影)

人間ドック助成・脳ドック助成を受けられるケース・受けられないケース

人間ドック助成・脳ドック助成を受けられるケース・受けられないケース

受診・受検の区分

短期人間ドックのみ受検

併用ドック受検

(短期人間ドック+脳ドック)

脳ドックのみ受検

平成29年度

佐倉市健康診査を

受診していない

短期人間ドック助成…〇

脳 ドック助成…☓

短期人間ドック助成…〇

脳 ドック助成…〇

短期人間ドック助成…☓

脳 ドック助成…☓

平成29年度

佐倉市健康診査を

受診している

短期人間ドック助成…☓

脳 ドック助成…☓

短期人間ドック助成…☓

脳 ドック助成…〇

短期人間ドック助成…☓

脳 ドック助成…〇

   

助成額

短期人間ドック、脳ドックとも、費用の2分の1以内の額で、それぞれ1万円が上限です。

2分の1の額が1万円未満で端数が生じる場合は、1,000円未満を切り捨てとします。

短期人間ドックと脳ドックを同時に受検した場合は、それぞれの助成額の合計となります。

【例1】短期人間ドック費用が4万円の場合

費用の2分の1の額は2万円となるため、助成額は上限の1万円となります。

【例2】短期人間ドックと脳ドックを同時に受検(併用ドック)した場合で、短期人間ドック費用が1万2000円、脳ドック費用がが2万8000円の場合

  1. 短期人間ドックの費用の2分の1の額は6000円となるため、助成額は6000円。
  2. 脳ドックの費用の2分の1の額は1万4000円となるため、助成額は上限の1万円。
  3. 1と2を合計した1万6000円が助成額となります。
    

申請期間

平成30年3月30日(金)まで(健康保険課必着)

      

申請方法

  1. 人間ドック受検を希望する医療機関に、ご自身で予約を入れてください(医療機関への予約はご自身で行ってください。市では行いません)。
  2. 予約後すみやかに(受検予定日の2週間くらい前まで)、「佐倉市後期高齢者医療人間ドック助成承認申請書」を健康保険課または出張所にご提出ください(郵送の場合は健康保険課へ送付)。

申請に必要なもの

  • 後期高齢者医療被保険者証 
  • 印鑑(認印で結構です)
    ※佐倉市健康診査を受診したかたが脳ドック助成の申請をする場合は、健康診査欄に受付印のある「平成28年度佐倉市検診受診券」(写し)または佐倉市健康診査の受診結果(写し)を添付してください。
注意事項
申請の際はご注意ください

〇受検日が間近となってしまったかたは、被保険者証と印鑑をご持参のうえ、健康保険課の窓口で申請手続きをしてください。
〇受検前に申請ができなかった場合は、健康保険課までご相談ください。
〇申請後に受検日等の変更があった場合は、速やかに健康保険課にご連絡ください。
〇やむを得ない理由により受検できなくなった場合は、すみやかに健康保険課にご連絡いただくとともに、助成承認書をご返却ください。

佐倉市後期高齢者医療人間ドック助成承認申請書

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申請後の流れ

指定医療機関で受検する場合

受検前までに健康保険課から「助成承認書」を郵送または健康保険課窓口で交付しますので、人間ドック・脳ドック受検当日には、交付された「承認書」を必ず医療機関へご提出ください。
承認書を提出することで、会計時に助成額を差引いた金額で精算することができます。

※承認書を提出せずに受検した場合は、健康保険課にご連絡ください。

指定医療機関

病院名

電話番号

助成対象ドックの実施状況

人間ドック

脳ドック

併用ドック

市  内

聖隷佐倉市民病院

043-486-0006

佐倉市江原台2-36-2

佐倉厚生園病院

043-484-2164

佐倉市鏑木町320

志津南クリニック

043-462-6616

佐倉市上志津原36-5

みつば脳神経クリニック(※1)

043-483-3289

佐倉市城343-3 プチモンドさくら1-A

市  外

山王病院

043-421-2221

千葉市稲毛区山王町166-2

最成病院

043-257-8111

千葉市花見川区柏井町8006-1

千葉ロイヤルクリニック

043-204-5511

千葉市中央区新町1000 センシティタワー8F

井上記念病院

043-245-8811

千葉市中央区新田町1-16

成田赤十字病院 (※2)

0476-22-2311

成田市飯田町90-1

※1…みつば脳神経クリニックは、一般診療時間内での対応となります。

※2…成田赤十字病院は、脳検査については医師による対面の診察はありません。

 

指定医療機関以外の医療機関で受検する場合

医療機関での会計時に、費用全額をお支払いください。
その後、医療機関から検査結果報告書が届きましたら、下記の【提出する書類】を健康保険課または出張所にご提出ください(郵送の場合は健康保険課へ送付)。

【提出する書類】

  1. 助成承認書
  2. 実績報告書…様式第4号(その2)
  3. 助成交付金請求書…様式第9号
  4. 問診票
  5. 受検医療機関及び医師名、所見を含む検査結果報告書の写し
  6. 領収書の写し(会計時に医療機関で発行) 

    ※2,3,4の用紙については、「助成承認書」と一緒に受検前までに健康保険課から郵送または健康保険課窓口で交付します。

提出された必要書類の内容などを確認したのち、受検者本人の口座へ助成金を振り込みます(本人以外の口座への振込を希望する場合は、委任状の提出が必要です。

        

助成を受けたかたの検査結果について

人間ドック助成を利用したかたにつきましては、検査結果を保健指導等に活用することもありますので、その旨ご了承願います。
人間ドック・脳ドックの助成や佐倉市健康診査は、被保険者の健康の管理や増進の一助とするとともに、病気の早期発見、早期治療により重症化を予防し、将来的な医療費の増加を抑制しようと実施しているものです。人間ドックや佐倉市健康診査を受けて精密検査が必要となった場合は、必ず医療機関に受診し、精密検査を受けるなど、健康管理に努めましょう。

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お問い合わせ

佐倉市役所 [市民部] 健康保険課
電話: 043-484-6136 ファクス: 043-486-2507

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