国保の給付〔療養費〕ダウンロード

更新日:2024年08月28日

ページ番号: 2802

その他の給付(療養費の支給)

1.療養費の支給について

国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_1〕

〔記入例_1〕緊急のときや、やむを得ない理由で被保険者証を持たずに受診したとき

国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_2〕

〔記入例_2〕資格喪失後の社会保険を使ってしまい、その医療費の請求を受けて支払いをしたとき

国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_3〕

〔記入例_3〕治療用装具(コルセット、弾性着衣、小児弱視等の治療用眼鏡等)を購入したとき

2.特別療養費の支給について

資格証を使用した場合の国民健康保険特別療養費支給申請書

資格証を使用して受診したとき

資格証を使用した場合の国民健康保険特別療養費支給申請書〔記入例〕

3.移送費

(注意)移送報告書は任意の書式となります。移送業者発行の書類をご提出ください。 

国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_移送費〕

国民健康保険療養費支給申請書(移送費_続紙)

国民健康保険療養費支給申請書(移送費_続紙)〔記入例〕

移送を必要とする意見書

医師又は歯科医師が記入する意見書

4.一部負担金の減免制度について

国民健康保険の一部負担金等免除申請書

この記事に関するお問い合わせ先

[市民部] 健康保険課
〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97
電話番号:043-484-1783
ファックス:043-486-2507

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