国保の給付〔療養費〕ダウンロード
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その他の給付(療養費の支給)
1.療養費の支給について
国民健康保険療養費支給申請書
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 133.7KB)
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_1〕
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_1〕 (PDFファイル: 140.9KB)
〔記入例_1〕緊急のときや、やむを得ない理由で被保険者証を持たずに受診したとき
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_2〕
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_2〕 (PDFファイル: 140.9KB)
〔記入例_2〕資格喪失後の社会保険を使ってしまい、その医療費の請求を受けて支払いをしたとき
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_3〕
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_3〕 (PDFファイル: 140.6KB)
〔記入例_3〕治療用装具（コルセット、弾性着衣、小児弱視等の治療用眼鏡等）を購入したとき
2.特別療養費の支給について
資格証を使用した場合の国民健康保険特別療養費支給申請書
国民健康保険特別療養費支給申請書 (PDFファイル: 134.5KB)
資格証を使用して受診したとき
資格証を使用した場合の国民健康保険特別療養費支給申請書〔記入例〕
国民健康保険特別療養費支給申請書〔記入例〕 (PDFファイル: 141.6KB)
3.移送費
(注意)移送報告書は任意の書式となります。移送業者発行の書類をご提出ください。
国民健康保険療養費支給申請書
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 133.7KB)
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_移送費〕
国民健康保険療養費支給申請書〔記入例_移送費〕 (PDFファイル: 143.5KB)
国民健康保険療養費支給申請書（移送費_続紙）
国民健康保険療養費支給申請書（移送費_続紙） (PDFファイル: 58.0KB)
国民健康保険療養費支給申請書（移送費_続紙）〔記入例〕
国民健康保険療養費支給申請書（移送費_続紙）〔記入例〕 (PDFファイル: 65.6KB)
移送を必要とする意見書
医師又は歯科医師が記入する意見書
更新日：2022年06月01日