国保の給付〔第三者行為の届〕ダウンロード

交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき

佐倉市国民健康保険ご加入の個人のかたへ

交通事故のとき

第三者行為による傷病届（交通事故） (PDFファイル: 175.2KB)

事故発生状況報告書（交通事故） (PDFファイル: 187.9KB)

念書（交通事故） (PDFファイル: 93.6KB)

誓約書（交通事故） (PDFファイル: 99.8KB)

人身事故証明書入手不能理由書（交通事故） (PDFファイル: 146.6KB)

第三者の行為による傷病届〔記入例〕（交通事故） (PDFファイル: 202.3KB)

事故発生状況報告書〔記入例〕（交通事故） (PDFファイル: 228.0KB)

念書〔記入例〕（交通事故） (PDFファイル: 114.4KB)

誓約書〔記入例〕（交通事故） (PDFファイル: 138.9KB)

人身事故証明書入手不能理由書〔記入例〕（交通事故） (PDFファイル: 154.1KB)

交通事故以外のとき

第三者行為による傷病届（交通事故以外） (PDFファイル: 174.6KB)

事故発生状況報告書（交通事故以外） (PDFファイル: 75.7KB)

念書（交通事故以外） (PDFファイル: 93.8KB)

誓約書（交通事故以外） (PDFファイル: 94.2KB)

第三者の行為による傷病届〔記入例〕（交通事故以外） (PDFファイル: 216.1KB)

事故発生状況報告書〔記入例〕（交通事故以外） (PDFファイル: 105.0KB)

念書〔記入例〕（交通事故以外） (PDFファイル: 114.4KB)

誓約書〔記入例〕（交通事故以外） (PDFファイル: 121.0KB)

損害保険会社等のかたへ

第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 88.1KB)

事故発生状況報告書 (Excelファイル: 32.8KB)

同意書 (Excelファイル: 18.7KB)

人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 35.5KB)