交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき(第三者行為)
ページ番号: 2801
交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき
佐倉市国民健康保険ご加入の個人のかたへ
交通事故のとき
第三者行為による傷病届(交通事故) (PDFファイル: 175.2KB)
事故発生状況報告書(交通事故) (PDFファイル: 187.9KB)
人身事故証明書入手不能理由書(交通事故) (PDFファイル: 146.6KB)
第三者の行為による傷病届〔記入例〕(交通事故) (PDFファイル: 202.3KB)
事故発生状況報告書〔記入例〕(交通事故) (PDFファイル: 228.0KB)
念書〔記入例〕(交通事故) (PDFファイル: 114.4KB)
誓約書〔記入例〕(交通事故) (PDFファイル: 138.9KB)
人身事故証明書入手不能理由書〔記入例〕(交通事故) (PDFファイル: 154.1KB)
交通事故以外のとき
第三者行為による傷病届(交通事故以外) (PDFファイル: 174.6KB)
事故発生状況報告書(交通事故以外) (PDFファイル: 75.7KB)
第三者の行為による傷病届〔記入例〕(交通事故以外) (PDFファイル: 216.1KB)
事故発生状況報告書〔記入例〕(交通事故以外) (PDFファイル: 105.0KB)
念書〔記入例〕(交通事故以外) (PDFファイル: 114.4KB)
誓約書〔記入例〕(交通事故以外) (PDFファイル: 121.0KB)
損害保険会社等のかたへ
「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」(平成28年4月1日発効)に基づく提出書類の様式(覚書様式)は、以下からダウンロードすることが可能です。
更新日:2024年12月25日