【関係機関向け】介護サービス共通健康診断書
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医療・介護関係者の皆様向け情報
介護サービス共通健康診断書
介護保険施設の入所時やショートステイ利用の際に提出する「健康診断書」については、各施設ごとに様式が異なることで、複数の介護サービスを利用するご本人やご家族、また診断書を作成する医師にとっても、負担が大きいことが課題となっていました。
そこで、佐倉市内の施設や医療機関の代表者が、必要最低限の検査項目について検討し、作成したものが「介護サービス共通健康診断書」の様式です。
共通健康診断書をご利用になる施設・事業所のかたへ
共通健康診断書の費用については、利用者様の自己負担となります。負担軽減のため、不要な検査項目については施設側で削除（斜線を引く）をしたうえで、ご本人やご家族に受診や提出方法などの説明を行ってください。
医療機関には、施設等からの依頼文書（参考様式あり）を添えて、検査を依頼してください。
佐倉市介護サービス共通健康診断書の説明
佐倉市介護サービス共通健康診断書 A票
佐倉市介護サービス共通健康診断書 B票
（参考様式）施設・事業所から主治医への依頼文書
【記入例】主治医への依頼文書 (PDFファイル: 241.7KB)
委任状・複写管理簿（必要な場合のみ）
千葉県地域生活連携シート
利用者が入院または退院するときに、ケアマネジャーと病院関係者が連携するためのシートです。
更新日：2024年01月16日