介護保険 要介護・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更・転入）
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介護保険 要介護・要支援認定申請書
申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更・転入） (Wordファイル: 36.3KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更・転入） (PDFファイル: 547.0KB)
【新規申請記入例】要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 471.0KB)
【更新申請記入例】要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 467.4KB)
【区分変更申請記入例】要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 467.9KB)
【転入申請記入例】要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 437.9KB)
【裏面記入例】要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 238.7KB)
確認票
【記入例】認定調査確認票 (PDFファイル: 314.1KB)
問診票
(注意)病院に入院中のかたや、介護老人福祉施設と介護老人保健保険施設に入所中のかたは提出の必要はありません。
更新日：2025年12月01日