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介護保険 要介護・要支援認定申請書

[2016年1月1日]

ID:1539

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平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい届出書様式に変わりました。≫

※取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。

※事業所のかたは「【事業者向け】介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページも併せてご確認ください。

介護保険 要介護・要支援認定申請書

問診票 (クリックするとPDFファイルが開きます)

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介護保険 要介護・要支援認定申請書
内容介護認定を新たに受ける方や、現在受けている認定を更新する方、または現在受けている方が要介護度を見直す場合に提出します。 
 提出場所〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97 
佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課 窓口
 受付時間午前8時30分から午後5時15分
(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)
 添付書類

1.問診表(上記のPDFファイルをダウンロードしてください)
2.介護保険被保険者証(保険証) ※お持ちの場合のみ

 手数料なし
 所要時間
(または期間)
申請から結果通知発送まで1か月程度(認定調査の状況などで変わります)
 その他

・郵送で申請される場合は、介護保険課での受領日が申請日となります。
・問診票については、現在入院中の方や介護保険施設に入所中の方は添付の必要はありません。

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お問い合わせ

佐倉市役所 [福祉部] 介護保険課
電話: 043-484-1771 ファクス: 043-486-2503

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