介護保険 要介護・要支援認定申請書

更新日:2022年08月12日

ページ番号: 4627

平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい届出書様式に変わりました。

  • 取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。
  • 事業所のかたは「【事業者向け】介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページも併せてご確認ください。

介護保険 要介護・要支援認定申請書

申請書と申請書記入例(クリックするとファイルが開きます)

問診票 (クリックするとファイルが開きます)

(注意)病院に入院中の方や、介護保険施設に入所されている方は提出の必要はありません。

介護保険 要介護・要支援認定申請書

介護保険 要介護・要支援認定申請書詳細
内容 介護認定を新たに受ける方や、現在受けている認定を更新する方、または現在受けている方が要介護度を見直す場合に提出します。 
 申請窓口 (1)
(地域包括支援
センター)
お近くの地域包括支援センター
日曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時30分 (土曜日、祝日、年末年始を除く)
 申請窓口 (2)
(佐倉市役所)
佐倉市 介護保険課 (佐倉市役所 社会福祉センター1階)
月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時15分 (土曜日・日曜日、祝日、年末年始を除く)
〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97
 添付書類
  1. 問診票(上記のPDFファイルをダウンロードしてください)
  2. 介護保険被保険者証(保険証) (お持ちの場合のみ)
 手数料 なし
 所要時間
(または期間)
申請から結果通知発送まで1か月程度(認定調査の状況などで変わります)
 その他
  • 郵送で申請される場合は、介護保険課での受理日が申請日となりますので、ご注意ください。
  • 問診票については、現在入院中の方や介護保険施設に入所中の方は添付の必要はありません。

この記事に関するお問い合わせ先

[福祉部]介護保険課(介護認定班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町97番地
電話番号:043-484-1771
ファクス:043-486-2503

メールフォームによるお問い合わせ