介護保険要介護・要支援認定申請書

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平成28年1月1日より、個人番号（マイナンバー）記入欄を追加した新しい届出書様式に変わりました。

(注意)病院に入院中の方や、介護保険施設に入所されている方は提出の必要はありません。

介護保険要介護・要支援認定申請書詳細
内容	介護認定を新たに受ける方や、現在受けている認定を更新する方、または現在受けている方が要介護度を見直す場合に提出します。
申請窓口 (1) （地域包括支援センター）	お近くの地域包括支援センター日曜日～金曜日午前8時30分～午後5時30分（土曜日、祝日、年末年始を除く）
申請窓口 (2) （佐倉市役所）	佐倉市介護保険課（佐倉市役所社会福祉センター1階）月曜日～金曜日午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日、年末年始を除く）〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97
添付書類	問診票（上記のPDFファイルをダウンロードしてください）介護保険被保険者証（保険証） (お持ちの場合のみ)
手数料	なし
所要時間（または期間）	申請から結果通知発送まで1か月程度（認定調査の状況などで変わります）
その他	郵送で申請される場合は、介護保険課での受理日が申請日となりますので、ご注意ください。問診票については、現在入院中の方や介護保険施設に入所中の方は添付の必要はありません。

[福祉部]介護保険課(介護認定班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町９７番地
電話番号:043-484-1771
ファクス:043-486-2503