定期予防接種委任状
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定期予防接種を受ける際は、保護者【親権を行う者（父母）または後見人】同伴が原則ですが、保護者が特段の理由で同伴することができない場合、お子さまの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母等）などが同伴し、予防接種を受けることが可能です。
接種の際に、医療機関に委任状を提出してください。
定期予防接種委任状・記入例
佐倉市定期予防接種委任状 (PDFファイル: 114.3KB)
佐倉市定期予防接種委任状【記入例】 (PDFファイル: 217.5KB)
更新日：2023年03月01日