介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

更新日:2022年08月12日

ページ番号: 3096

平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい申請書様式に変わりました。

(注意)取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

申請書(クリックするとPDFファイルが開きます)

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)の詳細
 内容 要介護認定の申請後、結果が出る前に暫定でサービスを利用された場合など、介護サービスを全額自己負担した人が9割~7割分の介護サービス費の支給を受けるための申請書です。
 提出場所 〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97
佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課窓口
 受付時間  午前8時30分から午後5時15分
(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)
 添付書類
  1. 領収書
  2. サービス提供証明書
  3. 委任状(下記のPDFファイルをダウンロードしてください (注意)サービス費の振込先口座が利用者本人名義の場合は不要です
 手数料 なし
 所要時間
(または期間)
30日程度

添付書類(クリックするとPDFファイルが開きます)

この記事に関するお問い合わせ先

[福祉部]介護保険課(介護給付班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町97番地
電話番号:043-484-6174
ファクス:043-486-2503

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