介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
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平成28年1月1日より、個人番号（マイナンバー）記入欄を追加した新しい申請書様式に変わりました。
(注意)取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」のページをご確認ください。
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
申請書（クリックするとPDFファイルが開きます）
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）
| 内容 | 要介護認定の申請後、結果が出る前に暫定でサービスを利用された場合など、介護サービスを全額自己負担した人が9割～7割分の介護サービス費の支給を受けるための申請書です。 |
|---|---|
| 提出場所 | 〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97 佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課窓口 |
| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時15分 （土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く） |
| 添付書類 |
|
| 手数料 | なし |
| 所要時間 （または期間） |
30日程度 |
更新日：2022年10月11日