介護保険負担限度額認定申請書・申請方法
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負担限度額認定を受けようとする場合は、申請書・同意書の他に、資産を確認するための書類を必ず提出する必要があります。
生活保護受給者の方は申請書・同意書のみご提出下さい。
申請方法
申請書 および 同意書 に必要事項を記入
下記の添付書類をそろえてください（生活保護受給者を除きます）
被保険者と配偶者（世帯外配偶者を含む）のすべての預貯金通帳について、下記の【1】～【4】のページのコピー
【1】通帳の表紙をめくって内側見開きページ
【2】口座の最終残高がわかるページ
【3】年金受給者は年金振込のわかるページ
【4】定期預金・貯蓄預金の記録がわかるページ
その他の資産については下記の通り添付書類をご用意ください
ネットバンクや通帳アプリ等オンライン上で資産を記録されている方
対象の資産の口座番号・名前・金額（年金記録や最終残高）がわかる画面のスクリーンショットやPDFを印刷し、添付してください。
申請書・同意書と記入例（クリックするとPDFファイルが開きます）
令和3年8月から書式が変更になりました
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (PDFファイル: 250.9KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Wordファイル: 30.0KB)
介護保険負担限度額認定についてのご案内（クリックするとPDFが開きます）
介護保険負担限度額認定について (PDFファイル: 367.5KB)
介護保険負担限度額認定申請先
| 内容 | 介護保険施設（入所・短期入所）の食費・居住費の負担限度額認定を受けるための申請です。 |
|---|---|
| 提出場所 | 〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97 佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課窓口（郵送可・受付日消印有効） |
| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時15分 （土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く） |
| 添付書類 | 本人及び配偶者の資産を確認するための書類（通帳のコピー等） |
| 手数料 | なし |
| 所要時間 （または期間） |
2週間程度で郵送にて結果を通知します。 ※ 以下に当てはまる場合は発送が遅くなることがあります。あらかじめご了承ください。
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マイナンバーの取扱いの詳細
「介護保険制度における個人番号（マイナンバー）の利用について」のページをご確認ください。
更新日：2023年10月23日