介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2022年08月12日

ページ番号: 5376

負担限度額認定を受けようとする場合は、申請書・同意書の他に、資産を確認するための書類を必ず提出する必要があります。

詳細については、下記のpdfファイル「介護保険負担限度額認定について」をご確認ください。

(注意)マイナンバーの取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。

令和3年8月から変更になりました

申請書と申請書記入例(クリックするとPDFファイルが開きます)

介護保険負担限度額認定についてのご案内(クリックするとPDFが開きます)

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書の詳細
内容 介護保険施設(入所・短期入所)の食費・居住費の負担限度額認定を受けるための申請書です。
提出場所 〒285-8501 千葉県佐倉市海隣寺町97
佐倉市役所 社会福祉センター1階 介護保険課窓口(郵送可)
受付時間 午前8時30分から午後5時15分
(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)
添付書類 本人及び配偶者の資産を確認するための書類(通帳のコピー等)
手数料 なし
所要時間
(または期間)
7~10日程度で郵送にて結果を通知します。
(注意)以下に当てはまる場合は発送が遅くなることがあります。あらかじめご了承ください。
  • 介護認定がまだ出ていない場合
  • 遺族年金や障害年金を受給している場合
  • 本人または家族に他市区町村からの転入者がいる場合
  • 他市区町村に配偶者が居住している場合

この記事に関するお問い合わせ先

[福祉部]介護保険課(介護給付班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町97番地
電話番号:043-484-6174
ファクス:043-486-2503

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