要介護認定等に係る個人情報提供申出書(業者用)

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ケアプラン作成のための参考資料として、訪問調査内容および主治医意見書の内容の開示を求めるための申請書です。

まずは以下pdfファイル「手続ご案内」をご確認の上、お手続きください。

(注意)情報をケアプラン作成以外に使用する場合や、業者でない個人が開示を求める場合は、こちらの申請書は使用できません。

≪はじめに必ずお読みください≫手続方法

情報を【窓口】で受け取る場合と、【郵送】で受け取る場合で使用する申出様式が異なります。

以下、該当する様式を使用してください。

転出者（佐倉市の介護保険被保険者資格を喪失し、他の保険者において被保険者資格を取得している場合）について申出をする場合は、「申出をする事業所と対象者の関係」がわかる書類をご用意ください。

保険者によって書類の名称が異なる場合があります

介護予防サービス計画作成依頼届出書、居宅サービス計画作成依頼届出書、介護予防支援利用契約書のいずれかの写し等

(注意)郵送で申出をする場合は、上記に加えて「従業員身分証明書の写し」及び「切手貼付の返信用封筒（1人分なら84円）」も添付してください。
(注意)申出書内の「被保険者番号」及び「認定年月日」については、佐倉市で認定を受けていた当時のものを指しますが、それぞれ不明の場合は、「被保険者番号」は空欄、「認定年月日」は“最新のもの”とメモ書きをお願いします。

[福祉部]介護保険課(介護給付班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町９７番地
電話番号:043-484-6174
ファクス:043-486-2503