要介護認定等に係る個人情報提供申出書(業者用)

更新日:2022年06月01日

ページ番号: 3108

ケアプラン作成のための参考資料として、訪問調査内容および主治医意見書の内容の開示を求めるための申請書です。

まずは以下pdfファイル「手続ご案内」をご確認の上、お手続きください。

(注意)情報をケアプラン作成以外に使用する場合や、業者でない個人が開示を求める場合は、こちらの申請書は使用できません。

≪はじめに必ずお読みください≫手続方法

情報を【窓口】で受け取る場合と、【郵送】で受け取る場合で使用する申出様式が異なります。

以下、該当する様式を使用してください。

(1)情報を【窓口】で受け取る場合の申出様式及び同意書(郵送時は使えません)

  • (注意)まずは予約が必要です。詳細はページ上部のpdfファイル「手続ご案内」をご確認ください。(ファクスでの予約は不可)
  • (注意)郵送で受け取りたい場合は、この様式ではなく、(2)の郵送用様式をご利用ください。

要介護認定等に係る個人情報提供申出書兼受領書

同意書((注意)必須書類ではありません。必要な場合は市から事業者へ連絡します)

(2)情報を【郵送】で受け取る場合の申出様式(窓口受け取り時は使えません)

  • (注意)郵送の場合、全ての申出について添付書類が必要です。詳細はページ上部のpdfファイル「手続ご案内」をご確認ください。
  • (注意)申出書は必ず裏面の「遵守事項」も提出してください。(両面印刷ができない場合は片面ずつご用意いただいても結構です)

要介護認定等に係る個人情報提供申出書【郵送用】

転出者について申出をする場合

転出者(佐倉市の介護保険被保険者資格を喪失し、他の保険者において被保険者資格を取得している場合)について申出をする場合は、「申出をする事業所と対象者の関係」がわかる書類をご用意ください。

申出をする事業所と対象者の関係がわかる書類の例

保険者によって書類の名称が異なる場合があります

介護予防サービス計画作成依頼届出書、居宅サービス計画作成依頼届出書、介護予防支援利用契約書のいずれかの写し等

  • (注意)郵送で申出をする場合は、上記に加えて「従業員身分証明書の写し」及び「切手貼付の返信用封筒(1人分なら84円)」も添付してください。
  • (注意)申出書内の「被保険者番号」及び「認定年月日」については、佐倉市で認定を受けていた当時のものを指しますが、それぞれ不明の場合は、「被保険者番号」は空欄、「認定年月日」は“最新のもの”とメモ書きをお願いします。

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この記事に関するお問い合わせ先

[福祉部]介護保険課(介護給付班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町97番地
電話番号:043-484-6174
ファクス:043-486-2503

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