住宅改修費支給申請に必要な書類

更新日:2022年08月12日

ページ番号: 3099

工事着工前と完了後に提出する書類です。住宅改修について詳しくは下記リンクをご覧ください。

平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい申請書様式に変わりました。

  • 取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。
  • 事業所のかたは「【事業者向け】介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページも併せてご確認ください。

工事着工前に提出する書類

着工前に以下の1~5(必要に応じて6、7、8)を市に提出してください。

1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

(注意)申請書内の「着工日」、「完成日」、「改修費用」は工事後の申請時に確認しますので、空欄のままご提出ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

2.見積書

(注意)材料費、施工費、諸経費等を区分したものを作成してください。 諸経費には、申請手続きに係る手間賃等、工事に直接関わらない費用は含められません。

3.住宅改修が必要な理由書

住宅改修が必要な理由書・記入例

4.図面

家屋全体の図面を作成してください。
家屋の状況とあわせて、被保険者の生活動線を確認します。

  • 1階の改修工事の場合…1階の図面
  • 1階から2階への階段の改修工事の場合…1階及び2階の図面
  • 玄関から道路(駐車場)までの改修工事の場合…玄関から道路(駐車場)までの図面

5.改修前写真

  • 撮影日の入ったものをご用意ください。
    (注意)撮影日はカメラの日付機能を使用してください。日付機能が使用できない場合は、黒板等に撮影日を記入し写真に写しこむようにしてください。
  • 手すりの取り付けの場合は、取り付け位置がわかるようにしてください。
  • 段差改修の場合は、段差がわかるようにメジャーを当てて撮影してください。

6.住宅改修の承諾書

(注意)住宅の所有者が本人または配偶者以外の場合(賃貸住宅の場合等)に必要です。

住宅改修の承諾書

7.受領委任払い申出書

(注意)受領委任払い(被保険者は、対象となる費用について自己負担分のみ(1割~3割分)を施工業者に支払い、支給申請後、介護保険から施工業者に残りの金額を支給する方法)を希望する場合に必要です。

受領委任払い申出書

8.委任状

(注意)償還払い(一旦、費用の全額を施工業者に支払い、支給申請後、介護保険から対象となる費用の9割~7割分の支給を受ける方法)でかつ、振込先の口座名義が本人以外の場合に必要です。

委任状

工事完了後に提出する書類

工事完了後に以下の9、10を市に提出してください。

窓口にて「工事の着工年月日」と「工事の完了年月日」をお伺いしますので、確認をお願いします。

9.領収書原本

(注意)原本をお持ちください。確認後にお返しします。

10.改修後写真

撮影日の入ったものをご用意ください。

(注意)撮影日はカメラの日付機能を使用してください。日付機能が使用できない場合は、黒板等に撮影日を記入し写真に写しこむようにしてください。

この記事に関するお問い合わせ先

[福祉部]介護保険課(介護給付班)
〒285-8501千葉県佐倉市海隣寺町97番地
電話番号:043-484-6174
ファクス:043-486-2503

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