住宅改修費支給申請に必要な書類
工事着工前と完了後に提出する書類です。住宅改修について詳しくは下記リンクをご覧ください。
平成28年1月1日より、個人番号(マイナンバー)記入欄を追加した新しい申請書様式に変わりました。
- 取扱いの詳細については、「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページをご確認ください。
- 事業所のかたは「【事業者向け】介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」のページも併せてご確認ください。
【事業者向け】介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について
工事着工前に提出する書類
着工前に以下の1~5(必要に応じて6、7、8)を市に提出してください。
1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
(注意)申請書内の「着工日」、「完成日」、「改修費用」は工事後の申請時に確認しますので、空欄のままご提出ください。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 231.1KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 22.1KB)
2.見積書
(注意)材料費、施工費、諸経費等を区分したものを作成してください。 諸経費には、申請手続きに係る手間賃等、工事に直接関わらない費用は含められません。
3.住宅改修が必要な理由書
住宅改修が必要な理由書・記入例
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 46.5KB)
【記入例】住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 27.8KB)
4.図面
家屋全体の図面を作成してください。
家屋の状況とあわせて、被保険者の生活動線を確認します。
例
- 1階の改修工事の場合…1階の図面
- 1階から2階への階段の改修工事の場合…1階及び2階の図面
- 玄関から道路(駐車場)までの改修工事の場合…玄関から道路(駐車場)までの図面
5.改修前写真
- 撮影日の入ったものをご用意ください。
(注意)撮影日はカメラの日付機能を使用してください。日付機能が使用できない場合は、黒板等に撮影日を記入し写真に写しこむようにしてください。 - 手すりの取り付けの場合は、取り付け位置がわかるようにしてください。
- 段差改修の場合は、段差がわかるようにメジャーを当てて撮影してください。
6.住宅改修の承諾書
(注意)住宅の所有者が本人または配偶者以外の場合(賃貸住宅の場合等)に必要です。
住宅改修の承諾書
7.受領委任払い申出書
(注意)受領委任払い(被保険者は、対象となる費用について自己負担分のみ(1割~3割分)を施工業者に支払い、支給申請後、介護保険から施工業者に残りの金額を支給する方法)を希望する場合に必要です。
受領委任払い申出書
8.委任状
(注意)償還払い(一旦、費用の全額を施工業者に支払い、支給申請後、介護保険から対象となる費用の9割~7割分の支給を受ける方法)でかつ、振込先の口座名義が本人以外の場合に必要です。
委任状
工事完了後に提出する書類
工事完了後に以下の9、10を市に提出してください。
窓口にて「工事の着工年月日」と「工事の完了年月日」をお伺いしますので、確認をお願いします。
9.領収書原本
(注意)原本をお持ちください。確認後にお返しします。
10.改修後写真
撮影日の入ったものをご用意ください。
(注意)撮影日はカメラの日付機能を使用してください。日付機能が使用できない場合は、黒板等に撮影日を記入し写真に写しこむようにしてください。
更新日:2022年10月11日