健康保険課 申請書ダウンロード【国保の給付に関すること】
ページ番号： 3901
国民健康保険の給付に関する手続きの申請書
必要な手続きの申請書類がダウンロードできます。
必要な手続きをクリックして、給付の手続きに係わる申請書式（PDFファイル）を開きます。
医療費が高額になる場合
- 限度額適用認定申請書
- 限度額適用認定申請書〔記入例〕
- 入院時の食事代
- 入院時の食事代〔記入例〕
- 特定疾病申請書
- 特定疾病申請書〔記入例〕
国民健康保険加入者がお亡くなりになったとき
- 国民健康保険の葬祭費支給申請書
- 国民健康保険の葬祭費支給申請書〔記入例〕
国民健康保険加入者が出産したとき
- 国民健康保険の出産育児一時金
- 国民健康保険の出産育児一時金〔記入例〕
人間ドックを受けるとき
- 佐倉市国民健康保険人間ドック・脳ドック助成申請書
- 佐倉市国民健康保険人間ドック・脳ドック助成申請書〔記入例〕
海外渡航中に急病などで医療機関にかかったとき
- 国民健康保険海外療養費支給申請書
- 国民健康保険海外療養費支給申請書〔記入例〕
- 同意書
- 海外の医療機関にて記入が必要な書類
交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき
- 国民健康保険の第三者行為による傷病届
- 事故報告書
- 念書
- 誓約書
資格証明書を使って医療を受けたとき
特別療養費支給申請書
療養費の支給について
- 佐倉市国民健康保険療養費支給申請書
- 佐倉市国民健康保険療養費支給申請書〔記入例〕（緊急のときや、やむを得ない理由で被保険者証を持たすに治療をうけたとき）
- 佐倉市国民健康保険療養費支給申請書〔記入例〕（資格喪失後の社会保険を使ってしまい、その診療費の請求をうけて支払いをしたとき）
治療用装具の支給について
- 佐倉市国民健康保険療養費支給申請書
- 佐倉市国民健康保険療養費支給〔記入例〕補装具（コルセット、ギブスなどの補装具を購入したとき）
移送費
- 佐倉市国民健康保険療養費支給申請書
- 国民健康保険移送費支給申請書
- 移送を必要とする意見書
- 搬送業者発行の移送報告書《任意の書式です。業者発行の書類をご提出ください。》
一部負担金の減免制度について
一部負担金の減免制度について震災・自然災害・事業の休止による一時的な収入減のため、一部負担金を支払うことが困難な場合、一部負担金の猶予・減免制度があります。詳細については、健康保険課へお問い合わせください。
(注意)なお、国民健康保険で受けられる給付には時効（2年）がありますので、ご注意ください。
国民健康保険の一部負担金等免除申請書
更新日：2022年06月01日